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对我国商业健康保险参与大病医保的思考

[日期:2014-12-09]
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2012年8月30日,国家相关部门联合出台了《关于开展城乡居民大病医疗保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),明确了商业健康保险参与基本医疗保障体系的思路,即由地方政府来确定大病保险的筹资、报销和结算管理,并通过政府招标的方式选定承办大病保险的商业保险机构,进一步提升对大病患者的保障水平。

商业保险机构参与医疗保障体系建设由来已久。从2003年新型农村合作医疗试点开始,商业保险机构中的商业健康保险就积极参与新农合。2006年到2011年,商业保险公司经办新农合的数量比例逐年提高,委托管理的基金规模从11亿元增长到了46亿元。商业保险公司经过多年参与新型农村合作医疗,参与的方式日臻完善。《意见》出台后,国内部分地区开始试点城乡居民大病医疗保险,给商业保险机构进一步参与大病医保提供了新的契机。到目前,全国已经形成了“湛江模式”、“江阴模式”、“厦门模式”等较为成功的地方试点范本,为商业健康保险公司在医疗保障体系进一步发挥作用积累了经验。

2014年8月27日的国务院常务会议明确要求,加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定,全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,在现有试点成效基础上,抓紧向全国推开。加大政府购买服务力度,引入竞争机制,支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务等重大举措。这为促进商业健康保险全面发展,发挥其在大病医保制度中的作用,提供了有力的政策支持。

一、目前我国商业健康保险发展概况

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险,包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。可以简单概括为借助商业保险的形式对疾病风险以及由此带来的损失进行补偿,是对人群健康风险管理的有效手段。近年来,我国商业健康保险发展迅速,整体实力明显增强,主要表现为:

(一)业务规模稳步增长

我国商业健康保险始于20世纪80年代国内保险复业时期。发展早期,保险产品种类单一,保障功能有限。1995年,引入重大疾病保险等产品,完善了产品种类,产品体系逐步建立,成为人身保险的重要组成部分。2002年以来,在有关部门的推动下,健康保险的专业化程度快速发展,年均增长速度达到25%。到2010年底,全国共有近百家保险公司经营健康险业务,提供包括疾病保险、医疗保险等在内的健康保险产品2000多种,健康保险的保费收入574亿元,其中疾病保险保费收入302亿元,医疗保险保费收入270亿元。健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平,缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。

(二)服务领域不断扩展

商业保险公司在开办健康保险业务的同时,积极探索将健康保险与健康管理相结合,逐步由简单的费用报销和经济补偿,向综合性的健康管理方向发展,充分实现服务和风险控制的有机结合。行业在健康管理方面进行了有益的探索,包括健康生活方式的指导,健康保险服务平台,特色诊疗通道,慢性病管理、家庭医生,异地转诊等健康管理服务。在这一过程中,商业健康保险公司的服务能力和管理水平有效提升。

(三)医疗保障经办业务取得成效

商业健康保险机构积极发挥其风险管理功能和行业优势,参与各类医疗保障经办管理。2010年,参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险等医疗保障项目,覆盖人数1.8亿,新增委托管理资金89.7亿元,保费收入70.6亿元,赔付与补偿金额108.9亿元。商业保险机构主要是为政府提供各类经办服务,并收取适当费用。这些尝试为商业保险公司的进一步发展提供了新方向,同时也为进一步参与医疗保障体系建设积累了经验。

二、商业健康保险在大病医保中的作用

(一)商业健康保险能发挥有利的补充保障作用

无论是大病医保,还是其他社会医疗保险的形式,在制度设计时更多考虑和关注是人们普遍关注的要求。同时“低水平、广覆盖”是我国基本医疗保险实施的基本原则,该项制度只提供满足广大人群共性需求的服务,提供有限的保障。而疾病的复杂性和多样性决定了人群对医疗需求的不确定性和多样性,这些都是在诊疗水平、诊疗项目和诊疗内容上有严格限制的基本医疗保险所无法满足的,因此必须寻求并建立起基本医疗保险外的其他医疗保障形式。商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分,在满足消费者多样化和高程度的保障需求方面,拥有更多发挥作用的空间。商业健康保险能作为有利的补充保障,来解决公众的差异化医疗需求。

(二)商业健康保险机构能有效协调与医疗服务提供者的关系

现有的医疗保障制度充其量只扮演了医疗保障的功能,却未能克尽其医疗服务第三方购买者的职守。与社会医疗保险机构不同,我国目前的商业健康保险经营机构与医疗服务提供者不存在直接的经济利益和行政隶属关系,可以加强商业健康保险与医疗服务提供者的合作,可以建立投保人和医疗机构之间的有效抗衡机制,控制经营成本和医疗费用,提高健康保障体系的管理效率,完善医疗保险的风险控制体系。同时可以探索保险机构与医疗机构之间建立起风险公担、利益共享的合作机制,有效降低医疗风险的发生率,保证医疗服务质量,控制医疗费用的不合理增长。

(三)商业健康保险利用自身技术优势提供专业服务

大病医保制度是帮助居民和家庭抵御大病风险,减轻风险损失,体现社会互助共济,促进社会公平正义的一项重要制度安排。大病风险对家庭和社会带来的风险和损失巨大,如何化解大病风险需要科学的制度安排。商业健康保险在多年的发展中已经形成了完善的制度,无论是产品的种类多样化,还是风险管理机制,保险基金的安排以及运用上都具有自身天然优势。同时,商业健康保险机构拥有大量的专业技术人员和管理服务人员,较为完善的管理制度以及科学的工作流程,能够有效的提供保障服务,而降低管理成本。

三、关于商业健康保险有效发挥作用的几点思考

商业健康保险作为一种较为成熟的保险模式,能够在社会医疗保障体系中发挥良好的风险分散作用,在政策制定、制度设计以及自身运营管理中仍有待于进一步探讨。

(一)政府应进一步重视商业健康保险的作用

近年来,商业健康保险的作用越来越得到政府有关部门的重视,并且已多次对商业健康保险的发展做出了重要批示。目前,我国正处于社会医疗保障制度建设,医疗卫生体制改革的关键时期,政府应当从政策制定和制度设计方面高度重视商业健康保险的作用。首先应尽快理发,建立和完善保障商业健康保险正常发展的法律制度;其次在医疗卫生体制改革的配套措施的设计中,为商业健康保险的发展留有空间,具体包括如下方面:一是允许商业健康保险公司以多种形式参与社会医疗保险经办服务;二是鼓励商业健康保险公司参与大病医保,以其专业技术和特色产品服务有效分担大病风险;三是允许商业健康保险公司参与医疗服务的提供,监督,例如商业健康保险公司参股医院,与医院建立医疗平台等。

(二)政府应进一步加强对整体医疗保险市场的引导、规范

政府要加强对医疗保险市场的引导和规范,首先要明确职责,加强对经办机构的监管。胡善联曾指出:卫生系统的严重信任危机关键是政府治理监管不足。政府要加强对商业医疗保险的规范与监管,保险监管部门对从事商业医疗保险的公司必须进行资质审查,对保险从业人员进行定期的资质考核,对保险公司的信息披露应有明确的规定,对保险公司的风险管理机制和偿付能力的监督力度加强,保证整体保险市场的稳定。其次,政府要进行协调管理,这方面主要是针对基本医疗保险与商业医疗保险作为补充保险模式之间的调控,有必要形成一个有效的协调机制,建立良好的沟通机制,发挥各自的优势。

(三)商业健康保险公司应该以专业化为重点,进一步提升经营管理水平

在激烈的市场竞争中,一家商业保险公司在任何一个领域都强是不可能的。无论是专业的健康保险公司,还是兼营健康保险业务的商业保险公司,最可行的是配置公司内外的资源,在一两个方面做出特色。

1.加强产品设计,突出产品特色。目前我国的商业健康保险产品主要有疾病保险、医疗保险、失能收入保险、和护理保险四大类。就目前而言,商业健康保险的优势主要体现在重大疾病保险上,这为商业健康保险有效参与大病医保提供了良好的平台。商业健康保险公司要完善重大疾病保险的风险管理机制,积极把握人群的健康需求和社会疾病谱的变化,更新产品设计,提高重大疾病的保障水平,以有效的分散大病风险。

2.逐步实现专业化经营。在我国的医疗保障体系的建设完善中,补充医疗保险占有重要的地位,但是完全由社会医疗保险机构自营补充医疗保险存在诸多弊端,而且从公共经济学的角度来看,公共服务的生产者和提供者是可以分开,以提高效率,再加上商业健康保险公司的专业优势,因此在大病医保的建设过程中,社会医疗保险部门与商业健康保险机构的合作成为趋势。

我国的商业健康保险公司要在借鉴国外经验的基础上结合我国自身的发展状况探索出适合中国国情的健康保险专业化经营模式。在专业化经营中,除了改变目前健康保险作为寿险附加险的现状外,更为重要的是要加速商业医疗保险队伍建设,相关从业人员应同时具备保险和医学的相关知识,对医学、风险管理、市场调查、法律,投资金融等方面的知识要有深刻的了解,同时其从业人员在核保、理赔、精算、风险管理、条款设计、费率厘定等方面要具有专业水平,从而形成一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业管理服务人员。另外,商业健康保险机构也要提高其工作人员对于商业医疗保险介入社会医疗保险的理解和相应的业务水平。

3.积极参与实践,提高经办管理能力。商业健康保险公司要积极适应基本医疗保障制度的发展变化趋势,切实提高经办管理能力,打造保险业经办管理基本医疗保障的核心竞争力。发挥保险业风险管理和精算技术优势,积极参与保障方案设计,医疗服务调查等管理服务;加快相应管理信息系统建设,实现与医疗机构、医保部门和监管机构的对接。

参考文献:

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[2]中国经济体制改革研究会公共政策研究中心,长策智库.湛江模式的启示:探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系[J].中国市场,2011(3)

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