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公立医院代理问题与管理者激励约束机制之设计

[日期:2007-01-05]
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所有权和经营权分离是公立医院改革和发展的重要方向。目前,我国公立医院存在先天性的制度缺陷:医院按行政隶属关系设置,部门所有、条块分割,政医职能不分,所有者缺位,产权结构单一,权责不明,缺乏必要的内、外部竞争环境和激励机制。因此,如何按照委托代理关系原理,建立和健全管理者的激励和约束机制,是建立现代医院制度的核心内容,也是推进公立医院管理体制和运行机制改革的重要内容。

公立医院的代理问题

在政府和公立医院管理者之间存在一种委托代理关系,委托人即政府作为出资者对公立医院的资产享有事实上的财产终极所有权,通过任命代理人即医院经营者经营公立医院,并促使代理人完成政府赋予的使命,即为全体公民提供医疗保健服务,增进居民的身体健康,而医院管理者对公立医院的财产拥有经营权。长期以来,由国家或政府投入在公立医院而形成的有形资产实质上都是国家所有,国有医院归全民所有,全民委托政府经营,政府委托卫生行政部门管理,再经过层层中间环节委托给医院管理人员直接管理,而国有资产与其他公有资产的产权边界模糊。国家未经法律形式确立公立医院国有资产的委托程序,人人所有,但人人都没有责任。政府管理的公立医院资产的所有权与医院自主运用国有资产的经营权的界限未明确确定,医院没有法人财产权,国有资产缺乏人格化代表,必然产生代理问题,如信息不对称、激励不相容、效率损失等,医院资产保值增值问题难以解决。

在公立医院中,国有资产的产权代表(政府部门)拥有剩余控制权但却并不索取剩余,从而并不真正承担经营风险。这种权责不对等导致了廉价投票权,即不具有经营才能但偏好于控制的人可以通过游说、贿赂等手段,从拥有剩余控制权的政府官员手中获得经营权,出现所谓的任人唯亲、权权交易、钱权交易等现象。这样一来,复杂冗长的选拔程序最后挑选出来的人可能恰恰是最不具有经营能力和企业家精神的人,这就是所谓的逆向选择。国有产权的不可退出性与公立医院经营目标的多元性相结合,往往会造成事后对医院进行业绩评估时发生双向的道德风险。因为经营目标的多元性、社会职能负担、业绩的非货币性以及评估技术的不完善,经营者往往会将主观上的懈怠和失误归咎于外界的客观因素,有裙带关系的在位经营者的影响活动甚至可能会干扰正常的业绩评估程序,同时,国有产权的不可退出性又极大地降低了其谈判地位,容易形成软预算约束。这些双向的道德风险行为无疑都将导致代理成本增大。由于缺乏有效的监督考核指标体系,国有资产的产权代表拥有的剩余控制权和公立医院经营者的剩余索取权往往无法匹配,激励和约束机制以及选择管理者的机制无法到位,导致目前公立医院效率低下,经营目标和激励发生偏差,国有资产流失问题突出,内部人控制现象严重。

公立医院管理者激励与约束机制的设计思路

政府要制定公立医院管理者激励约束的法律政策 政府主导调节、辅以市场调节,应是当前及今后一个时期卫生资源配置的主体。政府在宏观上、法律规范上、政策环境上对医院管理者进行激励和约束,是管理者行为和业绩的重要外部条件,通过卫生政策和法律规范的引导与约束医院管理者行为。卫生法律法规具有激励和约束作用主要表现在:一是以法律规范来限制医院的医疗服务行为和部分社会资源配置的自主权,实施行业准入,表现为禁止性条款的规定;二是通过政策导向,建立财政补助、税收优惠等方面的利益诱导,激励医院管理者积极主动地依法行使权利,在法律允许的范围内获得与之相关的最大收益。政府要建立相对合理的医疗费用支付方式和补偿渠道,引导医院走注重内涵型的发展道路,规范和调节市场秩序,反垄断、反倾销、监控医疗服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为,取缔不符合质量要求的卫生服务提供者,维护医疗市场公平竞争的环境,使市场信号能真实地反映医院的效率指标和经营绩效,使医院有参与市场竞争、创造佳绩的积极性和创造性。

建立完善的医院法人治理结构和内部运行机制 公立医院法人治理结构的恰当安排,可使因两权分离产生的目标差异所造成的效率损失(交易或代理成本)尽可能降低,并将这种损失控制在最低限度。完善的法人治理结构一方面可通过激励制度的安排,同化出资人与经理人的效用函数,以降低道德风险;另一方面,又可通过权力分配、权力制衡和信息披露机制,迫使管理层释放信息,均衡信息分布,瓦解经理人的超级信息地位,阻止其逆向选择。内部控制是基于医院经营管理当局与次级管理人员和一般员工之间的委托代理关系而产生的,处理的是决策层、执行层和次级执行层之间的关系。内部控制制度具有行为引导和权力制衡功能,其核心是效率经营和防范舞弊,它通过划分职责,包括组织规划、分工、授权审批、独立负责制度,明确各部门、各岗位和员工职责、指定作业标准等使医院内各部门、各岗位间相互牵制,实现各利益主体之间的协调与制衡、科学决策和效率经营。

建立报酬和业绩相对称的医院经营者激励与约束机制 对公立医院高层管理者而言,很重要的权能就是人事权和分配权,这既是保证管理者能够真正实现自主经营的必要条件,也是对管理者的一种激励制度。人事分配制度改革的实质就是要达到通过人力资本的产权交易,对不同市场合约进行自由选择,实现医生等人力资源的合理流动与有效配置,调动其工作的积极性和创造性。在用人机制上,公立医院尚未真正建立起人员能进能出、能上能下的人力资源管理机制。职业经理人是以管理为职业,按照经营管理的实际需要独立决策,医院通过激励与约束机制,规范职业经理人的行为,根据经营成果决定其去留,从而保证经营效率。激励的力度在于贯彻报酬与风险匹配原则,使管理者从内部产生动力,主动加强自我激励。从分配机制看,要把按劳分配与按生产要素分配结合起来,建立客观科学的绩效考评体系,形成重实绩、重贡献的分配形式,以岗位和业绩为导向的医院薪酬制度包括岗位工资、绩效工资、奖金、岗位津贴、年薪制、股票期权、退休金计划等。实行年薪制和股票期权制,给管理者一定的剩余索取权,将其个人利益和医院长远发展相结合,可使经营管理者与所有者的目标函数趋于一致,形成具有稳定持久的显性激励机制,改善双方的激励相容性。医院管理者应从医院资产的数量和责任大小、医院资产经营的保值增值情况、医院收入及成本承受能力、医院长远发展潜力等方面确定其工资待遇。

建立职业风险机制和问责制度,加强对管理者的职业风险约束 职业风险机制是在委托代理关系下,委托人约束代理人的重要机制。经营者经营业绩的好坏会对其职业生涯和职业声誉产生影响,从而决定其人力资本的未来收益流。职业的安全是管理者的首要目标,管理者的收入、声望、特权等大多植根于职业,如果失去职业,管理者追求的目标也就失去了实现条件。管理者职业风险机制将管理者的职业安全与医院资产的增值状况联结起来,管理者一旦经营失败,则会失去职业,降低其自身的人力资本价值。问责制是在某项活动中针对相应的权力明确相应的责任,有权力就应有对等的责任,并对相应责任履行进行严格科学考核,及时察觉失责,依据相应的失责度量对当事人追究和惩罚,靠“问”的制度化来保证权责对等的一种机制。建立严格科学的问责制,并严格执行,可以增加内部经营活动各方逃避义务的风险,增强各方互利合作的可能和绩效,促使医院内部控制制度得到有效实施。

建立医院经营信息披露制度,保护患者及投资者的合法权益 在经济关系领域中,个体行为主要取决于其所处的相应制度所能提供的利益激励或所施与的惩罚。对公立医院而言,还存在一种特殊的委托代理关系,即医生和病人之间的委托代理关系。在病人对医学知识缺乏,而医生具有自身经济利益的服务中,供方往往利用其作为患者的代理人和服务提供者的双重身份,对服务的种类、数量、方式等作出主导性选择,可以创造额外需求,这时代理人医生追求自身收益的激励与委托人患者少花钱、治好病的激励发生了冲突。为克服这种市场缺陷,必须建立强制性信息披露、分析、发布和惩罚机制,降低病人择医的边际成本,形成医院降低服务成本的社会倒逼机制。公立医院要向社会公布医院基本信息,向政府报告财务收支情况,尤其是结余用途,公布员工工资,特别是高级管理人员的薪酬情况;定期接受财政、税务、物价和审计检查,提高医院经营活动的透明度。政府要建立面向医疗服务对象的信息平台,及时公布量化的评价结果,加大向社会公示医疗信息的力度,以求重大信息的对称和信息信号的正确导向功能,并形成社会的卫生监督评价机制,促使医院强化内部管理。

完善资本市场、人才市场等要素市场 平等竞争、优胜劣汰的市场机制是激励约束经营者行为的外部条件,可流动性产权和经理市场的竞争是现代医院治理结构中激励代理人和防范代理风险的重要手段。在完善的资本市场上,资本可自由流动,投资者对医院经营状况,就拥有用资本投票的权力,从而促使医院经营者不断改善经营状况,争取更多资本,包括民营资本,实现产权多元化。经营管理人才是医院赖以生存和发展的重要要素之一,从目前管理干部的任用方式看,上级任命仍是主要方式,因此,取消医院领导行政级别待遇,变干部任命制为竞争性的聘任制,向市场的法人经营制过渡是非常必要的。当前,需要大力发展职业经理人市场,更多地通过市场手段和市场竞争方式来公开选聘经理。人才市场若形成,医院可根据其需要,自主挑选合适人才;同样,各种人才也面临可挑选的医院,若医院经营状况不佳或人事分配制度不合理,便会造成医院人才流失,客观上对医院管理者形成约束。

郑大喜 《医院领导决策参考》

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