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“一元钱门诊”——银川市建立基本医疗卫生制度的探索与实践

[日期:2013-08-01]
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银川市卫生局
(2010年8月26日)

  建立基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生服务是我国深化医药卫生体制改革确定的重要目标和任务。2008年以来,在卫生部的大力支持和宁夏卫生厅的组织指导下,银川市以基层卫生服务机构为平台,以“一元钱门诊”为主要内容,进行了建立基本医疗卫生制度的探索。现将有关情况做简要报告,不妥之处敬请批评指正。
  一、银川市基本情况
银川市为宁夏回族自治区首府,辖兴庆区、金凤区、西夏区、灵武市、永宁县、贺兰县,共有27个乡镇、23个街道办事处、204个居委会、272个村委会,区划面积9170.3平方公里。2009年全市总人口170.18万,城镇人口112.81万人,其中市辖三区人口105.82万人,城镇人口90.48万人。银川地区拥有各级各类医疗卫生机构837所,其中有基层医疗卫生机构375所(社区卫生服务机构62所,乡镇卫生院27所,村卫生室286所);全市拥有床位8506张,每千人拥有5.0张;有卫生技术人员12626人,每千人拥有7.42人(执业<助理>医师5096人,千人拥有2.99人,注册护士4819人,千人拥有2.83人)。社区卫生服务机构共有721名工作人员,其中医生278名,护士334名,其他工作人员109名。
二、主要内容及做法
  党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面实现小康社会的新要求;《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的总体目标。然而,什么是“基本医疗卫生制度”?“基本医疗卫生服务”的具体内容是什么?带着这个思考,银川市以“人人享有基本医疗卫生服务实验性研究”(以下简称“实验性研究”)为题,在建立基本医疗卫生制度的理论和实践层面展开了探索。
(一)建立基本医疗卫生制度的理论模型。
  建立基本医疗卫生制度理论模型,首先要明确基本医疗卫生服务的内涵和外延。在卫生部专家的指导下,通过反复论证,银川市确定了基本医疗卫生服务的内涵和外延,即其内涵为:从现实出发,与现阶段经济社会发展水平相适应的,政府、社会和个人合理分担且负担得起的,充分体现公平的,安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务;其外延为:通过采用基本药物,使用适宜技术,按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等基本医疗服务;传染病预防控制、计划免疫、妇幼保健、地方病控制、慢性病管理等基本公共卫生服务。据此,银川确定了基本医疗卫生制度的基础框架,主要包括公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品保障供应四大体系建设,以及管理、运行、投入、价格、监管、科技人才、信息、法制八个方面的体制机制支撑,即所谓的“四梁八柱”。围绕“四梁八柱”,银川市把“政府购买公共卫生服务免费提供,小病‘一元钱门诊’诊疗,住院医保新农合保销”作为百姓受益的具体内容,以此建立起基本医疗卫生制度的模型。
(二)确定基本医疗卫生服务的具体内容。
  参考国内外在初级卫生保健方面探索的经验,银川研究、设计了基本医疗卫生服务的具体内容,决定采用“服务包”的方式来提供。在对基本医疗卫生服务从群众的需求、健康保障的水平、医疗卫生机构能提供服务项目的内容、层次等方面进行了界定和研究后,银川最终将基本医疗卫生服务划分为基本公共卫生服务和基本医疗服务两大类、四级服务包,从2009年1月1日起在全市的五个县(市)区为城乡居民提供。其中一、二、三级服务包为基本公共卫生服务,确定了传染病预防控制、计划免疫、妇幼卫生保健、慢性病管理等10类、40个服务项目,由政府定额安排公共卫生经费,通过购买基层卫生机构服务的方式,为城乡居民免费、均等化提供。四级服务包为基本医疗服务包,选定了30个常见病种、筛选出74种常用药品,以新农合、城镇职工、城镇居民参合参保人群为服务对象,上述人群患病到村卫生室、社区卫生站就诊,只需缴纳1元钱的“医事费”,即可获得免费的诊断和规定目录、金额的免费治疗药品,参保对象每年可以就诊6次以上,每次就诊可以获得不超过10元钱的免费药品,慢性病就诊次数和每次获得的免费治疗药品金额都可适当增加。
  通过一年的实验性研究,2010年银川市对基本医疗卫生服务的内容进行了调整。取消分级,规范分类,将服务包分成基本公共卫生服务包和基本医疗服务包两大类。其中,公共卫生服务包结合国家公共卫生均等化实施要求,归类整合为9类33项;基本医疗服务包结合国家基本药物制度的实施和群众对基本健康需求的期望,将农村基本医疗服务包的病种扩大为50个,对应的治疗药品扩增到162个品种,药品全部进入基本药物目录。
(三)建立基本医疗卫生服务的配套机制。
  在着力加强公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系建设的基础上,银川市不断完善医疗卫生的管理、运行、投入、价格、人才等体制机制,努力搭建基本医疗卫生制度的框架。一是建立基本医疗卫生服务的提供机制。确定由社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室提供基本医疗卫生服务,较好地实现了基本医疗卫生服务的可及和全覆盖,保证了城镇参保职工、居民、新农合参合村民都能享受到基本医疗卫生服务。二是建立基本医疗卫生服务的筹资机制。在基本公共卫生服务筹资方面,明确基本公共卫生服务是公共产品,由政府承担全部筹资责任。基本医疗服务筹资采用社会医疗保险筹资模式,由政府、社会、个人三方合理分担。农村居民基本医疗服务包费用,2009年按30元/人/年标准从新农合基金划拨,2010年提高为40元/人/年;城市居民基本医疗卫生服务费用,由城镇职工和居民医保基金据实结算。三是建立基本医疗卫生服务的支付机制。银川市创新公共卫生服务标化工作量考核机制,采用绩效考核的补偿方式对基本公共卫生服务费用进行兑现、支付。基本医疗服务城乡采用不同的支付方式,农村基本医疗卫生服务包药品由乡镇卫生院统一申报采购,药品企业进行配送,新农合经办机构根据诊疗服务提供情况,定期向乡镇卫生院结算药品费用;城市采用垫付制,根据费用发生情况,由医保经办机构定期与社区卫生服务机构进行结算。
(四)加强实践应用工作的组织领导。
  一是开展宣传动员。制定了详细的项目宣传计划,采取各种形式,多层次、多角度系统开展项目宣传推广工作。通过走村入户和组织宣传活动,共发放宣传材料18万份,为试点工作营造了良好的社会氛围。二是开展教育培训。为顺利推进试点工作,银川市对应试点工作要求,组织开发了《基本公共卫生服务工作手册》和《基本医疗服务工作手册》,对相关部门领导、试点地区管理人员和业务骨干,以及基层业务人员进行了政策、师资和专业培训,培训人员2800余人次。三是开展督导评估。自治区及银川市分别成立专家组,定期对实验性研究工作进行技术指导和检查评估;卫生部政策法规司也组织中国卫生政策支持项目(HPSP)专家组对银川市实验性研究进行督导评估,及时发现问题,并指导予以完善和解决。
三、取得的成效及体会
  经过一年半的探索和实践,银川市城乡居民公平的享受到基本医疗卫生各项服务,实现了“防病不花钱、小病不出村(社区)、门诊一元钱”的目标。卫生部中国卫生政策支持项目(HPSP)专家组通过评估也认为,银川市开展的人人享有基本医疗卫生服务研究工作取得了巨大进展和预期成效,其研究和实践结果具有重大的实践价值和现实意义,将为宁夏和全国各地医改探索和实践提供借鉴。实验性研究的主要成效有:
  (一)有效减轻了群众看病就医负担。城乡分步探索基本医疗服务的供给模式,将基本医疗提供和城乡基本医疗保障制度有效相接,努力解决医疗服务无序提供和非理性就医造成的疾病经济负担加重。2009年3月至2010年7月,累计提供基本医疗服务68.59万人次,免费使用493.72万元的药品,次均门诊费用7.2元,大大减轻了广大群众的医药费用负担。
  (二)基层卫生服务体系建设得到加强。一是在落实政府举办社区卫生机构和乡镇卫生院全额工资预算的基础上,落实各级财政配套经费,使城乡公共卫生补助经费达到同等标准。通过经费预付机制的建立,有效促进了公共卫生服务的提供和落实,确保基层卫生服务机构的经费来源以公共卫生服务补助经费为主,以赚政府的钱为主。二是将基本医疗服务下沉到社区卫生服务站和村卫生室,发挥基层服务网络密集和群众获得方便的服务优势,切实履行起居民健康守门人、社会保障制度守门人、就医新秩序守门人、惠民政策守门人的职能。同时,通过过服务模式的建立,实现分级医疗,减少大医院门诊量,合理利用基层卫生资源,实现“小病在基层、大病进医院”的目标。
  (三)基本医疗服务行为得到规范。规范了社区卫生服务站和村卫生室的医疗行为,对30个常见病的定义、临床表现、诊断、治疗、转诊做了明确规范。30个病种和74种药品目录均向群众公示,村卫生室还张贴了“禁止静脉输液”等警示,完全杜绝了村卫生室乱输液、滥用抗生素和激素的现象,农村医疗安全得到保证,大大改善了农村医疗服务环境。
  (四)新的就医观念逐步形成。实验研究项目的实施促进了群众就医观念的转变。通过项目实施大力宣传乱用抗生素、乱输液、大处方给病人带来的危害,改变群众不合理用药行为,引导群众自觉、主动的使用基本药物,树立理性的就医观念,注重疾病的预防和早期治疗,避免不合理就医行为和忽视早期治疗而引发的健康损害和就医负担加重。
银川市建立基本医疗卫生制度的实践只有短短一年半的时间,但却实现了“百姓、政府、基层卫生人员”三个满意。在工作中,我们的体会是: 
一是政府主导是关键。银川市试验研究项目的组织实施,突出体现了政府主导的作用,从政策制定、推进实施、监督管理和政策延续,各级政府都发挥了主导性和关键性作用,在项目实施中加大政府督导和督导力度,促进试点地区项目工作的有序和有力推进。
  二是筹资机制是保障。将基本医疗卫生服务定位为公共产品,明确为政府的责任,切实建立起基本医疗卫生制度相适应的筹资机制。基本公共卫生经费直接由政府出资承担,基本医疗服务经费通过调整新农合(医保)基金用途来实现,从政策和制度上保障了基本医疗卫生服务的经费来源,保障了群众免费获得基本公共卫生服务,基本免费获得基本医疗服务。
  三是支付机制是活力。公共卫生服务实行基于绩效考核的公共卫生服务购买办法,激励基层卫生服务机构积极开展服务、做好工作,避免了分配上的平均主义所造成的服务效率低下、产出不足;基本医疗服务改革患者与服务机构的现金支付模式,通过药品“零差率”,大幅降低基本医疗服务成本,由基本医疗保障制度第三方支付药品费用,建立了基本医疗服务的付费机制,使基层卫生机构迸发出前所未有的活力。
  四是基层体系是支撑。只有通过加强乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生机构基础设施建设,加强基层卫生人员培训,使基层卫生服务能力提高,才能较高质量地提供基本医疗卫生服务,才能满足老百姓的基本医疗卫生需求。在银川市的试验性研究中,我们把加强基层卫生服务体系建设作为重要的基础性工作来抓;而通过人人享有基本医疗卫生服务工作的开展,基层卫生服务体系又得到了进一步加强。
四、思考及建议
  虽然银川市的试验性研究试点工作取得了初步成效,但建立覆盖城乡的基本医疗卫生服务制度作为全区推进医药卫生体制改革的核心内容,涉及面广、政策性强、制约因素多、操作难度大、是一项复杂的社会系统工程。同时,由于试点工作开展时间较短,研究项目还面临着许多问题和困难,需要进一步系统分析和正确把握。
  (一)基本医疗服务包城乡一体化有待加强。由于城乡二元结构的基础性因素,受医疗保障、基层体系和医疗服务的在体制和模式上的差别影响,目前银川市基本医疗服务包尚未实现基本公共卫生服务包的城乡均等化提供,存在服务包病种、治疗药品上的差别。同时,乡镇卫生院、社区卫生服务中作为城乡基层卫生体系的框架和核心,如何承担职责和组织提供基本医疗服务包,需要进一步的研究和探索。
  (二)村医待遇保障水平需要进一步提升。承担基本医疗卫生服务工作后,因服务的范围、对象、方式发生变化,村医原来从事的输液等服务禁止开展,村医的收入来源主要为公共卫生服务费用和药事费,部分人口较少行政村的村医报酬会降低,影响村医的积极性发挥;另外大多数村卫生室使用村医私有或租赁的房屋,政府未解决房屋的用电、取暖、房租等费用,村医有较大的怨言,需要在村卫生室建设、村医工资、村医养老保险等方面出台政策,以稳定村医队伍。
  (三)基层医疗卫生服务能力水平需要提高。在实施人人享有基本医疗卫生服务试验研究项目中,基层卫生服务能力不足成为影响项目实施的主要因素。一是农村卫生工作基础薄弱并且发展不平衡;二是基础设施老化,投入机制缺失,使农村卫生工作发展后劲不足;三是基本医疗卫生服务的开展导致基层卫生机构工作量大增,人员普遍不足;四是村医队伍老化,整体素质不高。这些都影响基本医疗卫生服务的开展,亟需改善和加强。
  结合银川市在建立基本医疗卫生制度方面的探索,下一步,我们认为有以下几个方面要予以关注和加强。
  (一)建立基本医疗卫生制度的立法保障机制。国家要制定全国统一的基本医疗卫生服务包,健全机制,完善网络,建立符合我国实际的基本医疗卫生服务制度框架,尽快使我国基本医疗卫生服务工作走向法制化、规范化,政策的系统性和连续性。
  (二)全面加强基层医疗卫生服务体系建设。拓展思路,加大投入,统筹城乡基层卫生服务体系建设。将城市社区卫生服务体系建设和农村乡镇卫生院、村卫生室建设纳入城乡区域卫生规划统筹考虑,以适应快速推进的城市化进程,为农村卫生资源的城市化进程留有发展空间,实现社区卫生服务机构的多元化发展,探索统筹城乡发展的资源优化路劲。
  (三)改革基层医疗卫生服务机构运行机制。一是建立稳定的投入机制和规范的收支管理机制,推进乡镇卫生院和社区卫生服务机构收支两条线管理,切实改变传统的以市场为主导的收支管理体制。二是改革乡镇卫生院、社区卫生服务机构人事分配制度,实行社区卫生服务中心、站负责人公开选拔聘任制和社区卫生机构工作人员全员聘任制,岗位工资制和岗位绩效考核办法。三是完善基层卫生机构及人员绩效考核指标体系,确定以医疗服务质量、服务数量和群众满意度为基本考核评价指标。四是建立基层卫生机构及工作人员社会评价机制。
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