首页 -> 医学论文发表 -> 妊娠、肺内巨大占位性病变

妊娠、肺内巨大占位性病变

[日期:2013-07-31]
分享到:
职称论文相关标签:   
病历摘要

     患者女,蒙古国人,27岁,因“妊娠25周,咳嗽4周,发热2周”入院。

     患者宫内孕25周,4周前受凉后出现咽痛、干咳,2周前出现发热,体温最高39℃,伴畏寒、寒战,咳嗽加重,并出现咳痰,痰液为绿色黏稠状。外院就诊查体发现其右肺呼吸音减弱,血白细胞(WBC)24.6×109/L,中性粒细胞(N)89%,考虑“肺部感染”。予阿齐霉素及头孢哌酮/舒巴坦治疗,4天后患者体温降至正常,痰液转清;但在深吸气、活动或咳嗽剧烈时出现右侧胸痛,偶感气短,查体右肺呼吸音较前无变化。

    

    分析讨论

     患者为青年女性,起病较急,临床表现符合呼吸道感染,结合查体所见与实验室检查结果,诊断肺部感染,抗感染治疗有效。患者右侧胸痛,考虑为胸膜炎症性疼痛。但是在感染控制情况下患者胸痛反而加重,且查体患侧呼吸音未变清,与典型肺部感染不符。需进一步行影像学检查,以明确诊断。

     因妊娠是X线检查相对禁忌证,故行胸部B超检查,B超显示其右侧胸腔肩胛线7~8肋间距体表1.5 cm处有混合回声区(10.0×9.3×10.7)cm,内见多个无回声及多个不规则中等回声,血流丰富,考虑为右侧胸腔囊实性占位性病变。患者自发病以来乏力,食欲稍减,大小便正常。追问病史,患者既往体健,自幼养犬,与犬类密切接触。孕前未做过常规体检。

    

    右肺占位性病变的性质?

     以肺部感染起病,同时发现占位性病变,结合本例特点,病因考虑为炎症和肿瘤。

     1. 炎症:①肺包虫病 患者来自牧区,且自幼与狗有密切接触史,以肺部感染就诊,检查发现肺内囊实性占位性病变,首先考虑肺包虫病。包虫囊多位于右肺中下叶,逐渐长大可以引起胸痛、咳嗽、血痰等症状,并发感染后可有发热、咳脓痰等,影像学常见多房囊性改变等多种表现。②肺脓肿 患者有高热、咳脓痰,影像学可出现上述表现,但患者无发生吸入以及血源性感染的基础性疾病。③肺结核球 直径一般较小,以2~3 cm最为多见,密度往往增高或伴有钙化。患者无长期低热、盗汗等结核中毒症状,不支持本病。

     2. 肿瘤:肺部恶性肿瘤很少表现为多囊性,其他疾病如肺畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、胸膜肺胚细胞瘤、肺淋巴管瘤、肺硬化血管瘤、平滑肌肉瘤等少见肿瘤,可表现为囊性病变,诊断主要依靠病理。

     患者为进一步诊断而入国际医疗部。

     入院查体 生命体征正常,血氧饱和度(SpO2)99%。发育正常,营养良好,全身浅表淋巴结未及,无杵状指。右侧肩胛下角第7肋以下胸壁较左侧稍膨出,右侧肩胛下角第7肋以下呼吸运动减弱、叩浊、呼吸音消失;左肺呼吸音清,未闻及干湿[罗][口]音,无胸膜摩擦音。腹膨隆,宫底脐上约3 cm,可及胎动。

     患者一般情况良好,本次起病前无明显临床症状,查体发现有胸壁膨出,表明肺内包块生长时间长,且恶性度不高,在此基础上合并了感染。

     实验室检查

     血常规 WBC 19.41×109/L[正常值(4.0~10.0)×109/L],N 86.9%(50%~75%),血红蛋白(Hb)118 g/L(女110~155 g/L),血小板(PLT)741×109/L[(100~350)×109/L];尿常规、便常规+隐血均阴性。

     肝功能:白蛋白(ALB)26 g/L(35~51 g/L),谷氨酰转肽酶(GGT)109 U/L(10~67 U/L),余正常;肾功能正常;血沉(ESR)81mm/1h(女<20 mm/1h);

     肿瘤标志物:(肺癌筛查)神经元特异性烯醇化酶(NSE)、组织多肽抗原(TPA)、细胞角质蛋白片段(Cyfra)21-1均(-);糖链抗原CA242 20.3 U/ml(0~20 U/ml),CA125 199.8 U/ml(<35 U/ml),甲胎蛋白(AFP) 144 ng/ml(<25 ng/ml),CA50、CA199及癌胚抗原(CEA)均正常。

     痰液:涂片革兰阳性球菌成对,革兰阴性杆菌少量,未见真菌,抗酸染色(-);痰找瘤细胞(-);细菌培养(-);真菌培养(-)。血清包虫抗体(-)。

     上述辅助检查提示患者体内炎症反应较严重,筛查肿瘤标志物无阳性发现。

     此时诊断陷入困境,由于患者目前处于妊娠期,X线检查相对禁忌,使得多项检查无法顺利展开,考虑到患者肺内占位性病变巨大且性质不清,虽然血清包虫抗体阴性,但仍不能完全除外包虫病的可能性;由于顾虑到囊液若破入胸腔可引起严重的过敏性休克,故我们未对患者进行肺内病变穿刺检查。

    

    影像学检查有新的发现

     复查胸部B超(图1),右侧胸部可见(10×10×10)cm大小多房囊性肿物,内囊腔小,呈蜂窝状,膈上可见丰富动静脉血流信号。经患者本人及家属同意,在铅裙保护下行胸部CT检查,CT示(图2)右下肺团块状影,边界部分清楚,部分模糊,密度均匀、较低(水样密度)囊性病变。胸部MRI检查示(图3):右下肺异常信号,其内信号混杂,可见血管影,考虑感染性改变。

     支气管镜检查,镜下所见大致正常,右下叶基底段似有外压性改变,毛刷找结核菌及真菌(-)。因孕期使用血管造影剂是禁忌证,故未行增强CT及血管造影检查。

     至此,我们可以明确以下情况:患者肺内病变为多房囊性,合并感染,有丰富血流信号,不支持典型炎性病变。支气管镜下表现正常则可除外支气管源性恶性肿瘤。

     患者肺内巨大占位性病变,性质不明,但是良性病变的可能性大。患者年轻,应考虑到先天性疾病,如(1)先天性支气管肺囊肿 或称为先天性支气管扩张,病变可以广泛分布,呈多发蜂窝状。病变多限于一叶肺或一侧肺,囊肿可与支气管相通或不通,易并发感染。(2)肺隔离症 属于肺的发育畸形。(3)肺先天性囊腺瘤畸形 为很少见的肺先天性囊性疾病,表现为多房性蜂窝状囊肿。

     患者目前处于中期妊娠,手术及麻醉有可能对胎儿产生不利影响,并有可能引起早产,建议患者待分娩后做进一步检查。但是在与患者及家属充分交待病情后,家属要求除非医院明确除外恶性病变,可以等到分娩后;否则就终止妊娠,放弃胎儿,积极手术治疗。鉴于此,在外科、妇产科、麻醉科、感染科、呼吸内科等多学科会诊后,决定对患者行右下肺切除术,确保大人,不贻误病情,也要力争保住胎儿。

    

    手术切除 终见分晓

     入院第3周,患者在双腔气管插管全麻下接受右下肺切除+淋巴结清扫术。术中见其右下肺与膈肌和壁层胸膜广泛致密粘连,巨大肿物位于下肺,囊实性,质地软,与正常肺边界不清;松解下肺韧带时发现有一异常供血动脉由膈下进入下肺,余未见明显异常。大体标本(图4):见肺膜大部光滑,见散在出血灶,距支气管断端2 cm处见8 cm破口,沿支气管打开肺,切面呈多房囊性,直径0.2 cm~2 cm,内含大量灰黄黏稠液,部分似为脓液。镜下病理显示,肺组织呈囊性,可见末梢气道呈囊性扩张,被覆纤毛柱状上皮,间质水肿伴急性及慢性炎细胞浸润,病变符合肺隔离症合并感染,支气管周围淋巴结反应性增生。肺拭子需氧培养阳性报警时间:22小时,铜绿假单胞菌。手术后患者恢复良好,胎儿存活。

     术后诊断:右肺隔离症,叶内型,合并细菌感染。

    

    肺隔离症是一种什么性质的病?

     肺隔离症为先天性发育畸形, 系胚胎时期部分肺组织与主体肺分离单纯发育, 而形成的囊肿性肿物;其接受体循环动脉供血, 不具有肺功能。根据异常肺组织与正常肺组织分界有无完整的胸膜, 通常分为两种类型: (1)叶内型 最为常见, 无单独胸膜包裹,多发生于下叶,多为体动脉单支血管供血,血液回流多入下肺静脉。(2)叶外型 较少见,有单独胸膜包裹, 多位于膈肌下, 由肺或体血管供血, 血管较小,血液回流多入半奇静脉、奇静脉或下腔静脉,部分患者还合并其他先天性疾患。

     肺隔离症的临床表现:约40 %的患者在10岁前反复出现肺部感染症状,叶内型与支气管相通者可出现发热、咳嗽、胸痛、咯血或血性脓痰等呼吸道感染症状,经抗生素治疗可暂时缓解,症状常迁延数月或数十年之久。叶外型和与支气管不相通的叶内型可长期无症状,很多病例直到体检时才意外发现肺内阴影。

    

    如何诊断及治疗?

     影像学检查是诊断肺隔离症的主要方法, 其表现多种多样:(1)X线胸片常见表现为下肺基底部囊性或实性软组织肿块, 局部透光度增高,或同一部位反复出现阴影;不典型者表现为斑片状阴影或肺门肿块。(2)胸部CT特别是增强扫描, 能发现异常供血动脉,具有定性诊断意义。表现为肺内软组织肿块、囊肿、斑片状影、血管影增多、纵隔肿块并邻近肺气肿。(3)螺旋CT+三维重建血管成像能够可靠地显示异常供血动脉及其与病变的关系,增强CT及MRI检查有时可见异常动脉。(4)逆行性主动脉造影检查多可发现异常动脉血管与患部相连,诊断最为可靠。

     肺隔离症由于症状的非特异性, 不易与其他肺部感染性疾患相鉴别,由于感染症状及Χ线呈囊腔样表现,临床上易误诊为肺包虫、肺囊肿感染,肺大泡感染,肺脓肿,囊性支气管扩张症,肺部肿瘤和膈疝等。本例患者由于来自牧区且有犬接触史,使我们最先考虑肺包虫病的可能性,虽然有一些不支持点,但由于患者处于妊娠特殊期,无法进一步完善影像学相关检查,故术前无法确诊。由于肺隔离症多发生于下叶,因此有一些学者提出,对反复发生下叶肺炎者,尤其是青年人,应考虑叶内型肺隔离症的存在。

     手术是肺隔离症的唯一治疗方法。手术适应证包括: (1)有症状者;(2)虽无症状但难以与肺癌等疾病相鉴别者;(3)合并其他先天性疾病患者。术式选择: 叶内型肺隔离症行肺叶切除术,叶外型肺隔离症只需切除隔离肺。该病手术治疗后预后良好。

    

    点评

     根据患者肺部巨大多囊改变和流行病学特点,很容易首先考虑到肺包虫病,但是患者血清包虫抗体阴性。由于妊娠限制了多种检查,在与患者家属反复沟通后进行了手术治疗。该病例对于内科大夫来讲可能较为少见。该例的成功诊治涉及多学科的协作,团队精神在疑难跨科疾病的诊疗中尤为重要。(刘晓红)

    图1 右胸部超声图像见大小不等多房囊性肿物

    图2 胸部CT图像右下肺有团块状影

    图3 MRI图像示右下肺有异常信号

    图4 大体标本右下肺叶切面呈多房囊性

联系方式
职称论文发表
请联系: QQ:714068774
电话:021-50933851
Email:zhichenglw@vip.163.com
职称评审