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中国成人血脂异常防治指南(一)

[日期:2013-07-31]
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1  引言

    心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因,我国心血管病的特点是脑卒中发病率高而冠心病发病率较低,但近二十余年冠心病发病率和死亡率逐步上升;在经济发展较快的大城市如北京,监测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势,而缺血性脑卒中发病率却明显上升,预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国的队列研究表明血清总胆固醇(total cholesterol,TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此对血脂异常的防治必须及早给予重视。

    中国人群血脂水平和血脂异常患病率虽然尚低于多数西方国家,但随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和生活方式的变化,人群平均的血清TC水平正逐步升高。与此同时,与血脂异常密切相关的糖尿病和代谢综合征在我国也十分常见。调查发现中国人群血清脂质水平和异常率存在十分明显的地区差异,血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村,大城市高于中小城市,富裕农村高于贫穷农村,与社会经济发展水平密切相关,提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高,到50~69岁组达到高峰,70岁以后稍有降低,50岁以前男性高于女性,50岁以后女性明显增高,反而高于男性。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和富裕农村,中年男性和更年期以后女性为重点。

     在1996年底全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组,1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》,旨在为各级医务人员在防治实践中提供科学依据。1998年对全国多家心血管病专科医院、省部级医院、地县区级医院和乡村医院或卫生所1573名医务人员进行调查的结果显示,对“血脂合适范围”的回答正确率为30%~52%,对“开始膳食治疗的血脂水平”的回答正确率仅12%~13%,对“开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标”的回答正确率不到25%。2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高胆固醇血症患者的调查显示,按照《血脂异常防治建议》的标准,血脂控制的达标率只有26.5%, 其中冠心病患者的达标率仅16.6%。以上数据提示,我国医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远未达到《血脂异常防治建议》的要求,这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势有密切的关系。

    从1997年至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展,当年制定《血脂异常防治建议》时国内的研究资料和科学证据很少,现在国内的流行病学前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果,不仅证明了血脂异常的确是中国人群缺血性心血管病发病的独立危险因素,还可以多因素地评估发病的相对和绝对危险,为确定血脂异常的诊断标准提供量化的依据,使据此而制订的指南更切合我国的实际,而不必再盲目套用其他国家的指南。然而,国际上血脂防治研究的进展和经验也为我们提供了有价值的参考,例如糖尿病、代谢综合征和致动脉粥样硬化血脂异常的关系,非药物干预在血脂异常防治中的重要地位,多因素评估在血脂异常防治中的具体应用,对高脂血症患者的临床治疗、人群防治与公共卫生策略的关系,血脂异常防治的循证医学研究成就等。在这些进展的基础上,制定《中国成人血脂异常防治指南》的条件基本成熟。

    血脂异常作为脂质代谢障碍的表现, 也属于代谢性疾病, 但其对健康的损害则主要在心血管系统, 导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因此,本指南中既包括在一般人群中预防血脂异常的发生, 也包括已有血脂异常者的治疗。血脂异常作为动脉粥样硬化的主要致病因素, 指南必须涉及如何防止血脂异常者发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病, 也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。

    本指南由中华医学会心血管病学分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验分会和卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会共同起草。指南将作为多学科专家根据目前循证医学的证据而达成的共识来指导我国血脂异常的防治工作。
2  血脂与脂蛋白

    血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceride,TG)和类脂(如磷脂)等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein,apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢。

     应用超速离心方法,可将血浆脂蛋白分为: 乳糜微粒(chylomicron,CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL) 、中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)。此外, 还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)]。各类脂蛋白的物理特性、主要成份、来源和功能列于表1。

2.1■ 乳糜微粒(CM)
    CM是血液中颗粒最大的脂蛋白,含TG近90%, 因而其密度也最低。正常人空腹12小时后采血时, 血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时,因其颗粒大能使光发生散射,血液外观混浊。将含有CM的血清放在4℃静置过夜,CM会漂浮到血清表面,状如奶油,此为检查有无CM存在的简便方法。
2.2■ 极低密度脂蛋白(VLDL)
    VLDL是由肝脏合成,其TG含量约占55%,胆固醇含量为20%,磷脂含量为15%,蛋白质含量约为10%。由于CM和VLDL中都是以含TG为主,所以将其统称为富含TG的脂蛋白(TRL)。在没有CM存在的血清中,其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小,空腹12小时的血清清亮透明,当空腹血清TG水平>3.39 mmol/L(300 mg/dl)时,血清才呈乳状光泽直至混浊。
2.3 ■低密度脂蛋白(LDL)
     LDL由VLDL转化而来,LDL颗粒中含胆固醇酯40%、游离胆固醇10%、TG 6%、磷脂20%、蛋白质24%,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白,故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60%是在LDL内,单纯性高胆固醇血症时,血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。由于LDL颗粒小,即使LDL-C的浓度很高,血清也不会混浊。LDL中载脂蛋白95%以上为apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同,可将LDL分为不同的亚组分。LDL将胆固醇运送到外周组织,大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。
2.4 ■高密度脂蛋白(HDL)
     HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白, 其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apolipoprotein AI(apoAI)为主。HDL是一类异质性的脂蛋白,由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同,采用不同分离方法,可将HDL分为不同的亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄,此过程称为胆固醇逆转运。
2.5■ 脂蛋白(a) [Lp(a)]
     Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。Lp(a) 的脂质成分类似于LDL,但其所含的载脂蛋白部分除含有一分子apoB100外,还含有一分子apo(a)。有关Lp(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。
3  血脂检测及临床意义
临床上检测血脂的项目较多,血脂的基本检测项目为TC、TG、HDL-C和LDL-C。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等的检测属于额外研究项目,不在基本检测项目之列。
3.1 ■总胆固醇(TC)
TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:
(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升,但到70岁后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性绝经后TC水平较同年龄男性高;
(2)饮食习惯:长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高;
(3)遗传因素:与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,是引起TC显著升高的主要原因。
3.2 ■甘油三酯(TG)
临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同,同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。
3.3 ■高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
基础研究证实,HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢,提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成份较多,临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能,故通过检测其所含胆固醇的量,间接了解血浆中HDL的多少。
3.4 ■低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
LDL代谢相对较简单,且胆固醇占LDL重量的50%左右,故目前认为,LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平的影响,故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。
3.5 ■载脂蛋白AI (apoAI)
正常人群血清apoAI水平多在1.2~1.6 g/L范围内,女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中apoAI约占65%~75%,其他脂蛋白极少,所以血清apoAI可以反映HDL水平,与HDL-C呈明显正相关,其临床意义也大体相似。但是,HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白,病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化,故apoAI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。
3.6 ■载脂蛋白B(apoB)
正常人群中血清apoB多在0.8~1.1 g/L范围内。正常情况下,每一个LDL、IDL、VLDL和Lp(a)颗粒中均含有一分子apoB,因LDL颗粒占绝大多数,大约90%的apoB分布在LDL中。apoB有apoB48和 apoB100两种,前者主要存于CM中,后者主要存在LDL中。除特殊说明外,临床常规测定的apoB通常指的是apoB100。血清apoB主要反映LDL水平,它与血清LDL-C水平呈明显正相关,apoB水平高低的临床意义也与LDL-C相似。在少数情况下,可出现高apoB血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多小而致密的LDL(small dense low density lipoprotein,sLDL)。
3.7 ■脂蛋白(a)[Lp(a)]
血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1000 mg/L以上,但80%的正常人在200 mg/L以下,文献中的平均数多在120~180 mg/L,中位数则低于此值。通常以300 mg/L为重要分界,高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化。
3.8 ■小而致密的LDL(sLDL)
血浆中LDL的颗粒大小不均,每一个体都有大、中、小颗粒LDL。已证明血浆TG水平与LDL颗粒结构有关。当TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)时, 大而轻的LDL较多, 血浆电泳时LDL谱呈“A”型;当TG>1.70 mmol/L时, sLDL水平升高, LDL谱呈“B”型, 并伴随血浆apoB水平升高, HDL-C及apoAI水平降低。目前认为sLDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。但是,临床上尚无简便可靠的实用方法检测sLDL。
上述8项血脂检测项目中,前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此4项血脂检测。有研究结果提示,TC/HDL-C比值可能比单项血脂检测更具临床意义,但相关的临床研究结果报道并不多,尚需进行更多的研究,尤其是需要直接比较TC/HDL-C比值与LDL-C或HDL-C单项检测的临床预测价值。
血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。以下领域研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系:
(1)动物实验;
(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学研究;
(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;
(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病;
(5)流行病学研究中的发现;
(6)大规模临床降脂治疗试验的结果。
     LDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内,在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL),巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞,后者不断地增多、融合,构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示,在动脉粥样硬化形成过程中,持续发生一系列的慢性炎症反应。所以,有研究认为,动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而,LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。

     HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来,转运至肝脏进行分解代谢。也有研究提示,HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明,血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.39 mmol/L (15 mg/d1),则冠心病危险性降低2%~3%。若HDL-C>1.55 mmo/L(60 mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者,伴随血浆TC明显降低,HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降。而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低HDL-C。
虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平,但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多,这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是,多数研究提示,TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构,而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明,血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时,常可伴发急性胰腺炎。
    apoB反映血液中LDL的数量。有研究结果提示,血清apoB浓度升高与冠心病发生危险性明显正相关。当高TG血症时(VLDL高),sLDL(B型LDL)增高,与大而轻LDL(A型LDL)相比,则apoB含量较多而胆固醇较少,故可出现LDL-C虽然不高,但血清apoB增高的所谓“高apoB脂蛋白血症”,它反映B型LDL增多。所以apoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。
    apoAI反映血液中HDL的数量。apoAI浓度与冠心病发生危险性呈负相关。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低,但apoAI不一定低,不增加冠心病危险;但家族性混合型高脂血症患者apoAI与HDL-C都会下降,冠心病危险性高。apoAI缺乏症(如Tangier病)、家族性低α脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apoAI与HDL-C极低。
    apoB/apoAI比值对于预测冠心病可能更有价值。有关apoB和apoAI测定方法虽已国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。
    有调查资料显示,Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加,提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用,但尚缺乏临床研究的证据。此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法,其临床价值难以确定。
    近年来非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein-cholesterol, 非HDL-C)受到临床重视。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和,主要包括LDL-C和VLDL-C,其中LDL-C占70%以上。计算非HDL-C的公式如下:非HDL-C=TC-HDL-C。非HDL-C可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标,适用于TG水平在2.26~5.64 mmol/L(200~499 mg/dl)时,特别适用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已达治疗目标的个体。
     致动脉粥样硬化脂蛋白谱(atherogenic lipoprotein profile)是指一组血脂异常,包括TG升高、HDL-C降低和sLDL颗粒增多。这3种血脂异常共同存在,常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这3种血脂异常同时存在时,发生冠心病的危险性明显增加,因而在临床上引起了重视。
各血脂项目测定数值的表达单位为mmol/L,国际上有些国家用mg/dl,其转换系数如下:
TC,HDL-C,LDL-C mg/dl×0.0259=mmol/L
TG mg/dl×0.0113=mmol/L 。

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