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心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)

[日期:2013-07-31]
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1解析目的

    本文从回顾与分析心肺复苏的概念与技术,了解最新的进展,并用科学的、符合国际标准的指南来指导临床的心肺复苏术。

    2指南简介

    2005美国心脏协会(AHA)CPR&ECC达拉斯国际会议对年心肺复苏(CPR)和心血管病急诊(ECC)指南2000发布以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展进行了回顾性评价,并利用循证医学原则就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成了一致性意见。

    CPR&ECC指南2005是为了更好地改善突发心脏骤停和有急性危及生命的心肺问题患者的存活率;同时,简化了指南中救援者需要学习和记忆的信息量,从而保证需实施的重要操作技术的有效掌握。

    2.1推荐分级

    根据证据所进行的推荐分级:

  ⑴Class I(Benefit>>>Risk)―――表示操作、治疗或诊断性检查、评估时,必须实施或给予;

    ⑵Class IIa(Benefit>>Risk)―――表示进行操作、治疗或实施诊断性检查、评估时是合理的;

    ⑶Class IIb(Benefit≥Risk)―――表示操作、治疗或诊断性检查、评估时,可以考虑;

    ⑷Class III(Risk≥Benefit)―――表示操作、治疗或诊断性检查、评估时,不应实施或给予,该措施无益,还可能有害;

    ⑸Class Indeterminate不确定级别―――表示研究刚起步,属于继续研究的领域,进一步研究之前尚无推荐方案(如无法推荐或反对其使用)。

    2.2CPR&ECC指南2005的5大改变

    ⑴强调并关注有效的胸外按压。

    ⑵对任何年龄段行单人复苏时,使用相同的30∶2 的按压与通气比率(新生儿除外)。

    ⑶每次呼吸复苏用1s的时间给予,并有可见的胸部抬起,勿给过长时间的呼吸和用力过猛。

    ⑷室颤型心脏骤停者除颤时,主张给予单次的电击后立即进行CPR;脉搏的检查应每2min一次。

    ⑸认可2003国际复苏联合会对1~8岁儿童及以上年龄段使用自动体外除颤器(AED)的建议;如可能,使用有儿童专用剂量的仪器或设备。

    3基本解析

    3.1CPR在除颤前后均处于非常重要的地位

    CPR尤其是有效的胸外按压应立即并持续进行,直至除颤仪到达,使冠脉和脑得到部分血流灌注。

    除颤后,应继续进行CPR,使除颤后几分钟内常出现的停搏或PEA转为灌注型节律。

    非室颤而怀疑为窒息型心脏骤停者(儿童大多为此类型)进行胸外按压与通气的有效结合,可获得较好的复苏效果(动物试验)。

    3.2关注有效的胸外按压

    CPR中有效的胸外按压可产生血液的流动(Class I)。胸外按压主要通过胸内压的增加和/或直接作用于心脏的压力来产生血流,正确实施的按压可产生60~80mmHg的动脉收缩压。

    胸外按压增加了室颤型突发心脏骤停者除颤成功的可能性;在心脏骤停超过4min后才实施除颤的患者中,胸外按压显得尤为重要。

    有效的胸外按压是CPR时产生血流的基础,该血流使心肌和脑获得了不多但非常重要的氧供。

    理论、动物和临床的实验证实,在心肺复苏时,每分钟>80次的胸外按压可获得最佳的组织血流灌注。因此建议按压的频率为100次/分(Class IIa)。

    指南2005建议注意下列因素:
  
  ⑴为提供有效的胸外按压,所有的复苏者应用力、快速地按压,每分钟给予所有患者(除外新生儿)约100次的按压。
    
  ⑵每次按压后允许胸廓完全的松弛(回复到原来位置),按压与放松的时间应大致相等。

    ⑶胸外按压时,应尽可能减少干扰与中断,每一次按压停止将导致血流的终止。

    ⑷勤换人员(2min1换),以保证按压的质量与胸廓的放松。

    ⑸按压部位:胸骨下半段,即胸部正中、两乳头之间。

    ⑹按压深度:1.5~2英寸(约3.8~5.1cm)。

    ⑺儿童使用一手或两手法在乳头连线水平进行胸外按压;婴儿使用两指法在乳头连线水平稍下的胸骨上进行按压。

    3.3按压与通气比率

    指南2005简化了基础生命支持(BLS)流程,所有单人(包括专业与非专业人员)提供的从婴儿到成人患者(新生儿除外)的CPR均使用同一按压与通气的比率即30∶2。

    对于专业人员提供的2人成人复苏,使用30∶2的按压与通气之比,婴儿和儿童复苏则使用15∶2。

    3.4气道与呼吸(有关潮气量)

    胃过度膨胀可导致腹内压增加,膈肌被往上推挤、限制肺的活动,并降低呼吸系统的顺应性。

    1992年以来新的证据显示,小的潮气量可减少吸气压力的峰值以及胃膨胀、返流和肺误吸的危险因而,2005指南建议:为减少胃膨胀及潜在的并发症,并保证心肺骤停时有足够的动脉血氧饱和度,每次吹气前救援者行常规吸气,通气时给予约6~7ml/kg(500~600ml)的潮气量,使胸廓抬起即可,每次呼吸用时1s,勿用力过猛和给过大的量(Class I-Ia),适用于所有的复苏者。

    3.5环状软骨按压

    按压环状软骨能往颈椎方向压迫食道,使气管往后,从而预防胃的膨胀,减少返流和误吸的危险,但常需要有第3复苏者在场。

    仅用于深昏迷的患者(无咳嗽或咽喉反射)。

    3.6不需胸外按压的单纯呼吸复苏

    如果成人患者有自主循环(可触及脉搏)但需要呼吸的支持,可按10~12次/分给予呼吸复苏,或每5~6s给1次呼吸(Class IIb),不管有无放置高级气道设施,每次呼吸用时1s,并可见胸廓抬起。

    在呼吸复苏过程中,应约每2min评估1次脉搏(Class IIa),脉搏评估时间勿超过10s。
3.7CPR基本流程
    
  对于所有年龄段突然昏倒的患者,应启动急救反应体系和设法获取除颤仪,然后回到现场开始CPR和使用AED。

    对所有怀疑为窒息型骤停(如溺水)的患者,应先给予5个循环(约2min)的CPR后再离开患者去打电话和获取AED,然后回到现场继续CPR和使用AED。

    对于无反应、无呼吸的患者,连续行2次呼吸复苏后,应检查脉搏(不超过10s),如没有,则立即开始按压与通气的循环。

    对于有灌注节律而仅发生呼吸骤停者,应进行单纯的呼吸复苏,成人10~12次/分,婴幼儿12~20次/分。

    如未放置高级气道设施(如气管插管),应开始按压与通气的循环。如气道设施已到位和得到有效地实施,按压者可按100次/分的频率持续、不停顿地按压,呼吸复苏者按8~10次/分给予通气,注意避免给予过多的通气次数。

    如果现场有2位或多位救援者,应约每隔2min更换按压者,以免救援者疲劳而使按压的质量与频率的下降。更换过程应在尽可能短的时间内完成(理想状态下不超过5~7s),以减少中断按压的时间。

    3.8开放气道

    非专业人员:所有患者均使用头后仰-托下颌手法(Class IIa),不建议使用下颏前冲手法,因其不能有效开放气道且可能引起脊柱移动(Class IIb)。

    专业急救人员:运用头后仰-抬下颌手法;怀疑气道梗阻者使用下颏前冲法(Class IIb);如此法不能有效开放气道,则改为头后仰-抬下颌手法。

    怀疑脊柱损伤者,使用手法固定脊柱来代替固定装置(Class IIb),因其更为安全,不会影响气道的通畅与管理,并可防止头部外伤者的颅内压增高。

    3.9评估呼吸

    可用看、听、感觉等方法,不超过10s(5~10s)。

    非专业急救人员:判断有无正常呼吸,识别濒死呼吸。

    专业急救人员:判断有无有效呼吸。

    3.10单纯胸外按压式CPR

    成人心脏骤停时,进行单纯胸外按压式CPR的预后好于不做CPR者。

    目前认为,在最初5min中,对成人室颤型心脏骤停者行CPR时,呼吸复苏并不是必不可少的。如气道保持开放,偶然的喘气和胸廓的被动回复也可提供一些气体交换。较低的每分钟通气量对维持CPR中正常的通气/灌注比值可能是必需的。

    当复苏者不愿或无能力进行口对口呼吸复苏时(Class IIa),可考虑行单纯按压式CPR。但CPR的最佳方法仍为胸外按压与呼吸复苏的结合

    3.11早期除颤的重要性

    心室颤动是非创伤型突发心脏骤停的成人患者中最常见的病因。

    室颤的首选治疗措施是电除颤。

    除颤成功的可能性随着时间的流逝迅速下降,几分钟内室颤即可迅速恶化为停搏。

    3.12除颤与CPR结合的重要性

    对于室颤型心脏骤停者,如未提供有效的CPR,每延迟1min除颤,其存活率下降7%~10%;如有救援者立即进行CPR,存活率约平均每分钟下降3%~4%,CPR能使室颤型心脏骤停者的存活率提高2~3倍。

    救援者的有效CPR能使存活患者保持较为完整的神经系统功能,尤其是突发心脏骤停后约5min内实施除颤者。此外,CPR能延长室颤的时间(延长窗口期使除颤成为可能),并提供心、脑组织一定的血流灌注。

    单纯依赖CPR无法消除室颤并恢复灌注型节律,而立即实施现场CPR,并在3~5min内进行除颤的患者往往能获得较高的存活率。

    为获得最佳的救治疗效,对室颤型心脏骤停者应:①启动急救系统,②开始CPR,③使用AED/除颤仪。

    3.13除颤还是CPR?

    对于室颤持续时间较短者,如目击倒下的突发心脏骤停者,立即除颤是首选措施(Class I)。对于室颤持续时间较长的突发心脏骤停者,在检查心律和除颤前先进行CPR有积极意义(Class IIb)。

    在有AED和院内环境或专业人员目击倒下的情况下,应尽可能早地获取除颤仪,实施电击除颤治疗(Class IIa)。
    强调每次电击除颤后,立即进行CPR。

    目前认为,连续除颤可导致有效胸外按压中断时间的延长。实验研究显示,因节律分析或呼吸复苏而频繁、长时间地中断胸外按压与存活率下降有关,与室颤转复可能性的降低有关。而连续3次除颤导致按压时间延搁可达37s。

    双相波除颤仪有较高的首次放电效能,一次放 电终止室颤的成功率高。如首次除颤未成功,往往是由于室颤的振幅较低。此类病人应立即进行有效的CPR,其价值大于给第2次的电击。

    室颤终止后,患者大多会出现几分钟的非灌注型节律(PEA或停搏),恰当的措施也是立即进行CPR。

    因而,专家建议:所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR,从胸外心脏按压开始进行(Class IIa)。不要因检查循环情况(如评估心律或脉搏)而中断胸外按压,应先行5个循环(约2min)的CPR后再评估节律,并根据需要决定是否再次除颤(Class IIb),随后应每2min检查1次循环情况。

    3.14自动体外除颤仪(AED)

    在院前AED使用流程中,心脏骤停第1分钟即开始使用AED的成功率可达94%。推荐在院内尤其是有除颤特征时使用AED。

    使用双相波除颤更为安全有效的,所用的能量低(<200J)。临床上,可选用单相波/双相波、手工/AED进行除颤。但是,至于何种方法最好,目前尚无定论。

    AED可用于1岁以上的儿童,但对于1岁以下的婴儿,无足够的证据显示是否可以或禁止使用AED(不确定级别)。

    对于有目击倒下的儿童患者,应尽早使用AED。院前非目击倒下者,先进行5个循环(大约2min)的CPR,再使用AED。

    如没有儿童专用电极片或自动体外除颤仪,也可使用常规AED和成人电极片。

    3.15初次除颤与随后使用的能量

    成人:单相波360J,双相波150~200J(双相截顶指数波)或120J(直线双相波),若不明确为何类型的双相波机器时,使用200J。

    儿童:单相和双相波均为:初次2J/kg,随后建议用2~4J/kg(与初次相同或更高剂量)。

    建议在所有医疗机构能尽早实施除颤。

    目标:医院内和救护车所提供的救护区域,90%以上的心脏骤停者能在3min内得到电击除颤的治疗。

    3.16气道异物梗阻(FBAO)

    成人FBAO常由进餐时的食物引起,婴幼儿常在进食或玩耍时发生,故多为有见证的情况,因而在患者清醒时即应实施干预。

    气道异物梗阻的识别是成功救治的关键,应与晕厥、心脏病突发、癫痫或其他可引起突发呼吸窘迫、青紫或意识丧失的情况进行快速的鉴别。

    气道异物可引起轻微或严重的气道梗阻。如果患者气道梗阻较轻,患者咳嗽有力,不应打断其自行咳嗽与呼吸的尝试。若患者出现严重的气道梗阻征象时(如无力咳嗽、青紫或不能说话、呼吸等气体交换缺乏和呼吸困难加重的表现),复苏者应及时予以救助。

    背部拍击、腹部冲击和胸部冲击的联合应用有可能提高梗阻解除的成功率。为简化培训,严重的清醒成人或1岁以上的儿童发生气道异物梗阻时,推荐反复使用腹部冲击法直至梗阻解除(Class IIb),若此法无效可考虑胸部冲击(Class IIb)。1岁以下婴儿不推荐腹部冲击法,因其有可能导致严重的脏器损伤。此外,过度肥胖和妊娠晚期患者也应考虑胸部冲击法(不确定级别)。

    手指挖除异物的方法仅限于专业人员看见固体异物梗阻于昏迷患者的气道时运用(不确定级别),未见异物时不提倡常规盲目挖异物,因可能对患者或复苏者造成伤害。
3.17气道辅助设施

    口咽通气道:用于昏迷病人且无咳嗽或咽喉反射者,必须由经过培训的人员放置(Class IIa)。

    鼻咽通气道:用于气道梗阻或有发展为气道梗阻危险的患者,尤其是如牙关紧闭而无法放置口咽通气道者,耐受性好于口咽(非深昏迷者可用),其安全使用需要足够的培训、练习和再培训。

    3.18高级气道设施

    CPR时,院内通气支持可选择BVM通气或皮囊-高级气道设施(气管导管,食道-气道复合管或喉罩)通气。目前,尚无证据表明高级气道管理的方法可改善院前心脏骤停患者的存活率。

    呼吸皮囊-面罩通气装置(Bag-Mask Ventila-tion,BVM)可作为一线气道设施未成功放置时的气道管理设施。

    所有急救人员均应进行接受使用BVM装置进行有效给氧、通气及放置高级气道设施的培训。

    气管插管被认为是心脏骤停时较为理想的气道管理措施。

    优点:保持气道通畅,促进气道分泌物的吸出,可提供高浓度的氧,提供一些药物的给药途径,能按设定给予潮气量,有套囊的导管可有效保护气道,防误吸。

     适应证:通过呼吸皮囊和面罩不能对昏迷病人进行有效通气,或病人的气道保护反射消失(昏迷、或心脏骤停者)。

    缺点:易发生口咽部创伤、对按压与通气较长时间的干扰、低氧血症等,尤其是不熟练者操作时。故操作者应有足够的培训和反复的练习(Class I),并尽可能缩短按压中断的时间来完成气管插管。

    如果对有灌注节律的患者实施气管插管,在操作过程中应持续监测氧饱和度与心电图,必要时中断操作进行重新给氧与通气。

    气管插管完成后,即使可见导管通过声门并在正压通气时通过胸廓扩张和听诊证实了导管的位置,复苏者仍应采取其他方法来进一步确定导管的位置(Class IIa)。

    气管导管插入后以及病人移动后应立即确认所有高级气道装置的位置。

    临床评估:

    ⑴体检:观察双侧胸廓扩张,听诊上腹部(不能听到呼吸音)和肺(呼吸音明显并对称)。

    ⑵使用一项设备来确定气管导管的位置,如呼气末CO 2 监测或食道检测装置。

    ⑶有疑问时,可使用喉镜直接观察导管是否通过声门,如仍有疑问,拔出导管并提供皮囊-面罩通气直至导管再次置入。

    气管导管位置的确定后,使用胶布或特殊的固定装置来保证气管导管的位置正确(Class I),背板和特殊的固定装置等可用于转送病人时(Class IIb),导管确认与固定后建议拍X线胸片以确定导管末端是否位于隆凸上方。

    3.19吸引装置

    复苏区域应常规配备便携式和固定的吸引装置。

    便携式装置应有足够的进行咽部吸引的真空吸引力。

    固定吸引装置在吸引管的末端应能提供>40L/min的气流,导管夹闭时能产生>300mmHg的真空压力。

    儿童和气管插管者使用时,应正确调整吸引量的大小。

    3.20常用复苏药物的使用

    心脏骤停时,基础CPR和早期除颤最为重要,药物的疗效较差。在心脏骤停治疗中,只有少数药物有较好的证据支持其使用。

  开始CPR和实施除颤后,复苏者应迅速建立静脉通路,考虑使用复苏药物并安置高级气道设施。

    药物使用途径:大多数复苏情况下没有必要建立中心静脉通路,可选择较大管径的静脉导管开通外周通路,其不会干扰CPR的持续进行。通过外周静脉给予的药物常需1~2min才能到达中心循环。同时,复苏药物通过外周静脉给药时,应进行推注并随后推入20ml静脉用液体,抬高肢体10~20s以促进药物进入中心循环。骨髓腔内置管(IO)可提供另一类似于中心静脉的给药途径,如建立静脉通路有困难时可考虑(Class IIa)。如静脉途径或骨髓腔内置管均无法建立,有些药物(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和加压素),可通过气管导管经气管-支气管树给予。

    常用的复苏药物:

    ⑴肾上腺素与加压素:成人心脏骤停时,经IV/IO每3~5min使用1mg肾上腺素是恰当的(Class I-Ib),大剂量可用于如β-阻滞剂或钙通道阻滞剂过量等特殊情况的治疗。1个剂量的加压素40U IV/IO可代替第1或2剂的肾上腺素来治疗心脏骤停(不确定级别)。血管加压药物可促进最初的自主循环恢复,但不能改善生存患者的神经系统功能状况。

    ⑵阿托品:用于心脏停搏和无脉搏性心电活动(PEA)。心脏停搏时的推荐剂量为1mg,如停搏持续,可每3~5min重复1次(最大总量3mg或3个剂量)(不确定级别)。

    ⑶胺碘酮:用于对除颤、CPR和血管加压药物无反应的VF/无脉性VT的治疗(Class IIb),初始剂量300mg,必要时可再用1次,剂量为150mg。

    ⑷利多卡因:心脏骤停时作为胺碘酮以外的另一选择方案(不确定级别);初始剂量1~1.5mg/kg,静脉注射,如VF/无脉性VT持续,可再给0.5~0.75kg/mg,可每5~10min使用1次,直至总量达3mg/kg。

    ⑸硫酸镁:无脉搏性尖端扭转型室速时,可考虑用硫酸镁1~2g稀释至10ml的5%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射(Class IIa);当尖端扭转型室速伴有脉搏时,可用1~2g放入50~100ml的5%葡萄糖溶液中作为负荷量给予,此时应缓慢给药(5~60min)。

    3.21心脏骤停复苏的管理

    临床上,四种节律可引起无脉搏性心脏骤停:室 颤、快速性室性心动过速、无脉搏性心电活动(PEA)和心脏停搏。

    病人的生存情况取决于BLS与ACLS能否有效结合使用。ACLS以BLS为基础,包括及时而高质量的救援者CPR,对室颤/无脉性室速能在最初几分钟内实施除颤,均能显著提高患者的存活率。

    临床观察表明,经典的ACLS治疗措施如高级气道设施的置入与循环支持的药物使用等,均不能增加患者的出院存活率。

    3.22其他CPR技术

    高频率(>100次/分)CPR(不确定级别)。

    开胸CPR:胸外科手术后早期发生的心脏骤停或胸腹已处于开放状态(如创伤手术)时,可考虑(Class IIa)。

    插入式腹部按压CPR:院内复苏时,如有充足的人员并接受过此法培训时,可考虑运用(Class IIb),院外使用与否尚缺乏资料(不确定级别)。

    咳嗽CPR:仅限于清醒、平卧、处于监护状态而事先对该法进行过培训的病人,在室颤/无脉性室速初发时,可每1~3s咳嗽1次直至90s,常是安全、有效的(Class IIb);但除颤仍为室颤/无脉性室速的首选治疗措施。

    3.23心脏骤停复苏时其他可能有益的疗法

    溶栓治疗:尚缺乏证据推荐或反对其在心脏骤停时的常规应用;当怀疑有肺栓塞的案例时可考虑使用(Class IIa)。

    临时起搏:对停搏性的心脏骤停目前不推荐。

    普鲁卡因酰胺:可用于VF/无脉性VT,但因需缓慢滴注和在紧急情况下有效性的不确定而使其应用受到限制。

    去甲肾上腺素:研究显示其使用无益处,且有恶化神经功能预后的不良反应。

    心前区叩击:可用于VF/无脉性VT,不推荐在BLS中使用;也无法推荐或反对在ACLS提供者中应用(不确定级别)。

    4常用急救流程图

    心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)过程中常用的流程详见图1。


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